Medical Bytes Thailand nr. 116: 'Een goede dag'.
Het volgende is een gastopinieartikel van Doc Martyn. Zijn meningen en adviezen zijn geheel zijn eigen meningen en hoeven niet noodzakelijkerwijs die van The Pattaya Nieuws Company Limited. Zijn contactgegevens vindt u aan het einde van het artikel.
1. Op 16/7/24 belde 'Herman de Duitser' mij over zijn hart. De voorgeschiedenis; ongeveer 2 jaar geleden had hij last van aanhoudende bradycardie (trage hartslag) van <40 slagen/minuut, waarvoor hij een pacemaker nodig had en kreeg. In de laatste twee maanden was zijn hart achteruitgegaan in atriumfibrillatie, AF, zie foto 1. Dit is geen ongewoon probleem bij ouderen. Hermann is 85 jaar oud.
2. Toen ik zijn geval bekeek, vertelde hij me dat een plaatselijke cardioloog hem de keuze had geboden tussen medische behandeling of hartkatheterisatie met ablatie, waarbij de binnenkant van het hart wordt verbrand, zie foto 2. Ik raadde medische behandeling aan. Hermann vroeg me om deze behandeling voor hem te regelen, wat ik deed. Mijn aanbevelingen; hij gaat door met zijn bloedverdunner, Xarelto, en begint met Tambocor (medicijnnaam flecaïnide), een klasse 1 anti-aritmisch medicijn, dat de natriumkanalen van het hart blokkeert. Hierdoor vertraagt de hartslag.
Bijwerkingen van Tambocor zijn onder meer misselijkheid, vermoeidheid, duizeligheid en hoofdpijn.
Binnen 6 dagen kreeg Hermann last van al deze bijwerkingen en ondanks de Tambocor-behandeling bleef hij in AF.
3. Ik verwees hem naar een plaatselijk ziekenhuis voor Pulmonary Vein Isolation, PVI, oftewel hartkatheterisatie met ablatie. Dit werd uitgevoerd op 28/7/24 voor een bedrag van THB 400,000.
Ik heb Hermann op 5/8/24 beoordeeld, acht dagen na PVI. De ablatieprocedure was mislukt. Hermanns AF was erger en zijn hart faalde. Hij was ernstig ziek.
Verder, en tot mijn verbazing, had de cardioloog Cordarone voorgeschreven, een medicijn dat lijkt op Tambocor, met dezelfde bijwerkingen. Behalve dat Cordarone veel giftiger is dan Tambocor. Het veroorzaakt ernstige bijwerkingen, waaronder, maar niet beperkt tot; leverschade, longfibrose, verlies van gezichtsvermogen, erythema multiforme en perifere neuropathie. Dit medicijn is veel gevaarlijker dan Tambocor. De cardioloog wist dat Hermann Tambocor niet kon verdragen. Niettemin schreef hij Cordarone 200 mg I tablet 3x/dag voor, een aanzienlijke dosis.
Ik behandelde en stabiliseerde Hurmans hartfalen. Zoals verwacht kon Hermann binnen een week de bijwerkingen van de Cordarone niet meer verdragen. De behandeling werd stopgezet.
4. Eind jaren negentig werd PVI gepromoot in Quebec, Oost-Canada, waar veel cardiologen een opleiding kregen in de opkomende discipline van PVI. Het is heel duidelijk dat de uitkomst van PVI direct evenredig is met de faciliteit, expertise en ervaring van de cardioloog die de procedure uitvoert. Weinig ervaring; slechte uitkomst, aanzienlijke ervaring; goede uitkomst. Hermanns PVI was een complete mislukking, de procedure duwde hem zelfs in hartfalen en mogelijk de dood.
5. Zoals ik in eerdere MBT's heb gesteld, wordt het Thaise medische schoolonderwijssysteem vergeleken met de medische opleiding in het Westen als ontoereikend beschouwd. Een volledig gekwalificeerde Thaise arts kan niet in het Westen werken zonder aanvullende training in westerse ziekenhuizen en examens. 'Thuisgekweekte' Thaise artsen kunnen alleen in Thailand, Cambodja, Myanmar, Laos etc. werken.
Zorgelijk: ik werd onlangs geïnformeerd dat meer dan 50% van de artsen die in het Pattaya Private Hospital-systeem werken, 'homegrown' medici zijn, zonder ervaring of opleiding in het buitenland. Daarom is er, door extrapolatie, een grotere kans dan 50% dat degenen die beweren specialist te zijn, in het Westen niet erkend zouden worden als specialisten in hun vakgebied. Deze artsen zouden inderdaad aanvullende training nodig hebben voordat ze als huisarts worden geaccepteerd, laat staan specialist worden.
Terugkerend naar de capaciteit van de cardioloog die Hermann behandelde: Er is een grotere kans dan 50% dat hij `homegrown` was. Zo'n arts zou in het Westen niet worden geaccepteerd voor een specialistische opleiding tot cardioloog, laat staan voor de subspecialisatie ablatietherapie. Hermanns behandeling was een complete ramp: Weinig ervaring; slechte uitkomst.
6. Toen Hermanns hartfalen was verdwenen, dacht ik na over hoe ik hem verder moest behandelen. Op 19 augustus schreef ik de ouderwetse behandeling voor die bekend staat als Digoxine, beginnend met een oplaaddosis van 750 microgram per dag gedurende 1 week. Hij moest doorgaan met de Xarelto, zijn bloedverdunner. Ik was in Jomtien toen Hermann me op 23 augustus belde. Hij klaagde over niet-specifieke buikpijn. Ik legde uit dat ik laat thuis zou zijn omdat ik een interview had met een Russische neuroloog die zich bij mijn team van artsen wilde voegen die bereid waren om Thai te helpen die in afgelegen gebieden wonen. Hermann wilde graag wachten. De Russische arts was een aardige man die goed Engels sprak en 'mijn taal'; 'geneeskunde is mijn ware roeping', 'de patiënt staat op de eerste plaats' en 'als medici hebben we een zorgplicht'. Ik nodigde hem uit om zich bij het team aan te sluiten.
7. Terwijl ik naar huis reed, dacht ik na over Hermanns buikpijn. Had hij een ischemische darm? Had hij een abdominaal aorta-aneurysma? Waren zijn nieren aan het falen? Bloedde hij in zijn buik door de Xarelto? Had hij een obstructieve darmziekte? En de lijst ging maar door. Toen ik thuiskwam, was Hermann er. Ik onderzocht zijn buik; hij was zacht en niet pijnlijk. Zijn darmgeluiden, borborygmi, waren actief, wat duidde op een overactieve dikke darm. Zijn rectaal onderzoek was normaal. Er was niets ernstigs mis. Ik pakte zijn hand en voelde zijn pols. Ik glimlachte en toen lachte ik. Ik was opgetogen. Zijn hart was weer in sinus, normaal, ritme na slechts 5 dagen behandeling. Hij zou het overleven.
8. Vrijdag 23 augustus: Nog een dokter die vroeg om in mijn programma te worden opgenomen en een leven gered. Het was inderdaad "een goede dag".
Addendum: De afgelopen zes jaar heb ik als gepensioneerde arts, woonachtig in Buriram, second opinions aangeboden over elk medisch probleem. Ik ben onlangs naar Pattaya verhuisd. Net als in dit geval worden er ook telefonische consulten aangeboden als u buiten Pattaya woont. Voor assistentie; neem dan contact met mij, Doc Martyn, op Facebook of bel Dao op 6 095 414.